در حوزه بیمه و تامین اجتماعی
  1. قانون تفسیر جزء۱بند ب تبصره ۲ ماده ۷۶ قانون تامین اجتماعی

 

+ نوشته شده در  سه شنبه بیست و دوم مرداد 1392ساعت 18:46  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

مهندسی نرم افزار سیستم کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی عنوان گزارش کارآموزی اینجانب است که با انضمام تحقیقی در مورد بانک اطلاعاتی اوراکل با لینک زیر قابل دانلود است

مهندسی نرم افزاری سیستم مکانیزه کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی

+ نوشته شده در  سه شنبه بیست و هشتم دی 1389ساعت 19:20  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

درماده 3قانون تامين اجتماعي حمايت بيمه شدگان در هنگام بيماري ،‌از كارافتادگي ،‌بارداري وحوادث ناشي از كار از جمله موضوعات حمايتي سازمان تامين اجتماعي  برشمرده شده است . پر واضح است كه اين حمايتها تحت شرايط قانوني وموازين طراحي شده شامل حال بيمه شدگان مي گردد،موازيني چون تعيين ميزان از كارافتادگي ، تعيين مقدار استراحت پزشكي  مورد نياز ومشخص نمو دن وضعيت حادثه براساس قوانين ومقررات سازمان . طبعا تعيين مصاديق از كارافتاده كلي ، بيمار لا علاج و.. ذكرشده درقانون بايد توسط نهادي  مجهز به قابليتهاي سنجش پزشكي صورت پذيرد . ماده 91قانون تامين اجتماعي كميسيونهاي پزشكي را به عنوان اين نهاد  معرفي كرده است . تصميمات وآراي كميسيونهاي پزشكي نقش بسيار مهمي در بسط عدالت وتامين اعتماد مردمي ونهايتا تقويت ساختار سازمان دارد .

دراين مقاله سعي خواهيم كرد با نگاهي به ساختار كميسيونهاي پزشكي، چالشها وتنگناهها ي اين  كميسيونها را  بيان كنيم . براساس ماده 91قانون كميسيونهاي پزشكي به منظور تعيين ميزان از كارافتادگي بيمه شدگان وافراد خانواده آنان تشكيل مي گردد. تعيين اعضاء وترتيب رسيدگي به موجب آئين نامه كميسيونهاي پزشكي  مي باشد .  طبق اين آئين نامه كميسيونهاي پزشكي مركب از سه پزشك: متخصص جراحي عمومي به عنوان رئيس ، متخصص داخلي به عنوان عضو ثابت ومتخصص در رشته بيماري مربوطه بيمه شده همچنين مشاور فني ، مشاور طب كار ودبير كميسيون است و مهم ترين وظيفه كميسيون پزشكي تعيين ميزان از كارافتادگي بيمه شدگان اصلي ،تبعي ومشخص نمودن اين موضوع است كه آيا فرد بيمار قادر به ادامه كارسابق يا كارديگري مي باشد ياخير ؟

براساس تشكيلات فعلي سازمان  ساختار اداري اين كميسيونها در بطن ستاد مديريتهاي درمان تامين اجتماعي استانها قرار داشته وعلاوه بر تشكيل اين كميسيون ،‌ نظارت وراهبري شوراهاي پزشكي وپزشكان معتمد نيز جزء مسئوليتهاي دفتر كميسيونهاي پزشكي مديريتهاي درمان مي باشد

واما چالشها وتنگنهاي كميسيون پزشكي

 

اول : تعيين سطح كارائي  بيمه شدگان  :

درحال حاضر رويه كميسيونهاي پزشكي به اين شكل است كه بيماري بيمه شده متقاضي  توسط اعضاي كميسيون با جدول تعيين ميزان ازكارافتادگي تطبيق داده مي شود وميزان درصد ناتواني مشخص مي گردد چنانچه بيمارداراي 66درصد ناتواني جسمي يا روحي باشد از كارافتاده كلي ومشمول دريافت مستمري از كارافتادگي كلي خواهد بود ودرغير اينصورت مشمول دريافت اين مستمري نخواهد بود . دراين رويه همه افراد با هر شغلي ازنگاه اعضاي كميسيون يكسان مي باشند وصرفا وضعيت بيماري بيمه شده تعيين كننده خواهد بود وشغل بيمه شده دخالت چنداني در اين مهم ندارد. به طور مثال  تلفنچي نابينا كه قادر به ايفاي مسئوليت خود مي باشد با راننده نابينا كه به هيچ وجه قادر به رانندگي نيست يكسان مورد ارزيابي قرارمي گيرند وهردو از كارافتاده كلي شناخته مي شوند درحالي  كه تلفنچي علي رغم نابينائي قادر به ادامه كار خود مي باشد وراننده به هيچ وجه قادربه ادامه كار سابق نيست .

چالش اساسي ناشي از رويه مذكور  اين است كه ميزان ناكارآمدي متقاضيان بر اساس ماده 91قانون  صرفا بايد با جدول تعيين ميزان از كارافتادگي مشخص شود ونگاه اين جدول به از كارافتادگي صرفا نگاه به بيماري به صورت انتزاعي است و كمتر شغل وشرايط شغلي افراد در اين جدول مورد توجه قرار گرفته شده است  حال آنكه  براساس ماده 2 قانون تامين اجتماعي تقليل كارآئي بيمه شده بايد براساس شغل وي درنظر گرفته شودواين پرسش پاسخ داده شود كه آيا فرد با ادامه شغل سابق ويا شغل ديگري قادر به كسب بيش از يك سوم درآمد قبلي خود هست يا خير ؟ سنجش معقول ومنطبق با ماده 2 قانون تامين اجتماعي اين است كه درصد نقص عضو با درنظر گرفتن بيماري وتاثير آن در ميزان ناكارآمدي بيمه شده  تعيين گردد.

فرض كنيد يك كارمند دفتري داراي  متوسط كاهش شنوائي حسي عصبي دوطرفه تا 40دسي بل بوده وكاهش شنوائي وي در فركانسهاي بالاي 4000 باشد چنين فردي طبق جدول تعيين ميزان ازكارافتادگي داراي 33درصد نقص عضو مي باشد ونيمي از شرايط از كارافتادگي را كسب كرده است  درحالي كه وي جهت ادامه اشتغال به كاردفتري نيازمند شنيدن صداهاي بلند وسروصداي زياد نيست ودرحقيقت اين ميزان نقص عضو شنوائي هيچ تاثيري در ناكارآمدي وي در شغل كارمند دفتري نداشته وبه هيچ وجه شرايط ماده 2قانون تامين اجتماعي را براي از كارافتادگي  ندارد . چنانچه بپذيريم شرايط تعيين ميزان از كارافتادگي صرفا با يك نگاه انتزاعي به بيماري وطبق جدول تعيين ميزان از كارافتادگي موضوع ماده 91قانون صورت پذيرد وشغل وشرايط شغلي را درنظر نگيريم يك پارادوكس بين ماده 91و2قانون قائل شده ايم .كه اين پارادوكس زمينه ساز يك تنگنا درروند صدور آراء خواهد

دوم : تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي

تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي همواره يكي از چالشهاي كميسيونهاي پزشكي بوده است تعيين اين تاريخ  بسيار با اهميت است چه اينكه اين تاريخ ملاك ارزيابي شرايط ماده 75قانون و72براي بهرمندي ويا عدم بهره مندي مستمري از كارافتادگي است   با يك نگاه اجمالي به دستورالعملهاي  سازماني چند دهه اخير نوسانات زيادي از تفسيرهاي مسئولين وكارشناسان سازمان در خصوص تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي شاهد بوده ايم . كه هر كدام از اين تفسيرها از ثري تا به ثريا باهم فاصله داشته ويا در تضادبوده اند.

گاهي تفسير كارشناسان از بيماري منجر به از كارافتادگي وتاريخ شروع بيماري آنقدر بسته بوده كه فردي با 25سال سابقه بيمه پردازي درهنگام از كارافتادگي  بي بهره از حمايت سازمان شده است وگاهي آنقدر كارشناسان دست ودل باز شده اند كه معيارهاي تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي را به بهاي ناديده گرفتن اصول علمي بيمه پردازي تعيين كرده اند. قبل از تابستان 82فرمولي براي تعيين ميزان از كارافتادگي وجود داشت كه به فرمول R0 مشهور بود منظور از R0ميزان نقص عضو ويا بيماري بيمه شده در بدو بيمه گزاري بود طبق اين فرمول، ميزان از كارافتادگي بيمه شده در هنگام تقاضاي از كارافتادگي تعيين مي شد وسپس R0از كل ميزان از كارافتادگي كم مي شد چنانچه مقدار باقيمانده 66درصد ويا بيش از آن بود بيمه شده واجد شرايط از كارافتادگي ودرغير اينصورت فاقد اين شرايط بود .با اعمال اين فرمول فردي كه ناتواني اوليه اش بيش از 34درصد مي شد عملا بي بهره از مزاياي از كارافتادگي مي گشت. بطور مثال فردي داراي 35درصد ناتواني بدليل بيماري قلبي بود حال اگر به علت سكته مغزي 80 درصد نقص عضو پيدا مي كرد باتوجه به اينكه تفاصل 80و35كمتراز 66خواهد بود وي فاقد شرايط از كارافتادگي ميشد واين  عين بي عدالتي بود

 بعداز تابستان 82 پرونده حيات فرمول R0بسته شد . كارشناسان گفتند كسي كه نقص عضو اوليه دارد اگر بيماري منجر به از كارافتادگي اش همان بيماري اوليه باشد فاقد شرايط ماده 75قانون خواهد بود واگر بيماري ديگري داردنياز به انجام عمليات تفاضل ميزان آن بيماري با بيماري اوليه نيست . درماههاي اخير كارشناسان يك گام هم

جلوتر رفته اند واين گام فراپيش نقطه مقابل فرمولR0است يعني بجاي كم كردن نقص  عضو اوليه از مجموع نقص عضو بيمه شده ميزان اين نقص عضورا به بقيه بيماريهاي وي جمع مي كنيم تبديل عمليات تفريق به تجميع به دنبال جديدترين تفسيربرخي كارشناسان از مواد 2،90،75قانون است  با اجراي اين تفسيرازقانون فردي كه داراي 65درصد نقص عضو اوليه درشروع استخدام باشد  پس از يكسال اشتغال به كار و2ماه استراحت پزشكي مي تواند متقاضي از كارافتادگي شود كافي است درصد نقص عضو وي به 66 برسد دراين صورت از مستمري از كارافتادگي بهره شده  وتاريخ آغاز استراحت پزشكي تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي خواهد بود.اين يك چالش بزرگ است كه بيمه شدگان وسازمان همواره در يك فضاي افراط وتفريط درمقوله تاريخ شروع بيمار ي منجر به از كارافتادگي قرار مي گيرند . به نظر مي رسد يك خلا دراين خصوص وجود دارد. نگارنده را عقيده براين است همان گونه كه براي تعيين ميزان از كارافتادگي  نظامنامه اي تدوين شده است بهتر است  مرحله اي از سير بيماريها  به عنوان تاريخ شروع بيماري موضوع ماده 75قانون با درنظر گرفتن شرايط مشاغل مختلف بصورت علمي تدوين شود به طوري كه از اصول علمي بيمه نيز چشم پوشي نگردد. فرمول تفاضل وتجميع ميزان نقص عضو اوليه بيمه شدگان هردو برمبناي تفسيرازقانون تامين اجتماعي  سرچشمه گرفته اند .يكي ظلم به بيمه شده است وديگري ظلم به ماهيت بيمه اي سازمان تامين اجتماعي .

 سوم : تركيب اعضاي كميسيون پزشكي

طبق آئين نامه اجرائي، كميسيونهاي پزشكي داراي سه پزشك متخصص (جراح عمومي ، داخلي ،‌متخصص در رشته بيماري بيمه شده )است . مشاور ين ودبير حق راي واظهار نظر درخصوص مسائل پزشكي نداشته وچنانچه همه اعضاء در جلسه حاضر باشند راي كميسيون  صرفا با امضاي پزشكان معتبر است .  بانگاهي به تركيب اعضا ء مشخص مي گردد كه با توجه به گستره دانش پزشكي ونگاه انتزاعي كميسيونها به بيماري وزن تخصصي  اظهار نظر پزشك متخصص مرتبط غالب بر ساير اعضا ء است وحتي درخيلي از موارد راي اصلي است وديگر اعضا ء تابع راي متخصص مرتبط خواهند بود .  وحتي به جرات مي توان گفت با توجه به نگاه انتزاعي به بيماري بدون درنظر گرفتن شرايط شغلي  گاهي حضور بقيه اعضا ء جنبه تشريفاتي پيدا مي كند و راي كميسيونها بيشتر شبيه صدور حكم تخصصي  توسط متخصص مرتبط ميشود ونه راي شورائي ناشي از راي گيري .

بيماري كه داراي افسردگي اساسي است به كميسيون پزشكي مراجعه مي كند متخصص اعصاب وروان عضو كميسيون اعلام مي كند بيمار طبق جدول تعيين ميزان از كارافتادگي داراي 66درصد ناتواني است . بديهي است 

متخصص جراحي عمومي با توجه به اينكه تخصص لازم را دررشته اعصاب وروان ندارد واطلاعات علمي وي درحوزه اعصاب وروان درحد يك پزشك عمومي است نخواهد توانست  اظهار نظر ي قوي نمايد و ناگزير از پذيرش

نظر متخصص است . اجماع ونظريه شورائي وقتي معتبر است كه نظر دهندهندگان داراي تخصص همگن باشند بديهي است دركميسيون پزشكي حرف تخصصي تر را فرد متخصص تر خواهد زد. به نظر مي رسد چنانچه در كميسيون حداقل دو متخصص دررشته بيماري وجود داشته باشد اعتبار بيشتري را به راي صادره مي توان قائل شد ومركز ثقل آراي صادره به جهت اجماع تخصصي داراي توازن افزونتري خواهد بود. همچنين نياز به عضويت پزشكان متخصص طب كاربا دارابودن حق راي با توجه به لزوم درنظر گرفتن شرايط شغلي بيمه شدگان بسيار ضروري است .

 چهارم : عدم آشنائي پزشكان معالج با قوانين تامين اجتماعي

با بررسي معرفي نامه پزشكان معالج بيمه شدگان وآراي كميسيونهاي پزشكي اين نكته مشخص مي گردد كه دربسياري از موارد پزشكان از مقررات وقوانين سازمان اطلاعي ندارند . مثلا  پزشك معالج درفرم تجويز از كارافتادگي درخصوص وضعيت درمان بيمار ي، نوشته : درمان ادامه دارد درحالي كه طبق ماده 70قانون  تامين اجتماعي، پزشك بايد پس از خاتمه درمان، بيمه شده را جهت تعيين ميزان از كارافتادگي معرفي نمايد . گاهي نيز پزشك تجويز مي نمايد بيمار قادر به ادامه شغل فعلي اش نيست وبيمه شده را به كميسيون پزشكي معرفي مي نمايد درصورتي كه طبق ماده 2 قانون درصورتي بايد بيمه شده به كميسيون معرفي گرددكه از كارافتاده كلي باشد وقادر به اشتغال در هيچ شغلي نباشد . 

گاهي پزشكان به علت درخواست بيمه شده صرفا به علت  بيمار بودن ونه از كارافتادگي، بيماران را به كميسيون معرفي مي كنند .  پس از مراجعه بيمار به كميسيون وصدور راي عدم از كارافتادگي  با توجه به تناقض  راي صادره با اظهارپزشك معالج ،بيمه شده دچار نارضايتي از سازمان مي شود . قطعا تعامل سازمان وپزشكان معالج باعث كاهش معرفي بي رويه بيماران به كميسيونهاي پزشكي خواهد شد .

 پنجم : كميسيون متقاضيان بيمه هاي اختياري ، مشاغل آزاد ، رانندگان

 

يكي از وظايف كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91 قانون درحال حاضر معاينه وتعيين وضعيت از كارافتادگي متقاضيان بيمه هاي رانندگان ،‌قاليبافان ، مشاغل آزاد واختياري مي باشد .  درمورد رانندگان ، كميسيون پزشكي بايد استعداد فرد متقاضي را براي رانندگي بررسي نمايد ودرمورد ساير بيمه  هاي اختياري به اين پرسش پاسخ داده شود كه آيا فرد از كارافتاده كلي مي باشد يا خير؟

 با نگاهي به آراي كميسيونهاي پزشكي مشخص مي گردد كه  بيش از 95درصد متقاضيان بيمه رانندگان قادر به رانندگي مي باشند   ودرصدكمي از متقاضيان بيمه هاي اختياري از كارافتاده كلي هستند   واين بدين معني است كه وقت وانرژي قابل توجهي از  كميسيونهاي پزشكي صرف شناسائي تعداد معدودي از كارافتادگان كلي اين گروه از متقاضيان مي شود .با توجه به اينكه مرجع قانوني تشخيص صلاحيت رانندگي نيروي انتظامي مي باشد ومتقاضيان بيمه رانندگي بايد علاوه بر دارابودن گواهينامه به لحاظ سلامت مورد تائيد سازمان پايانه ها باشند وبا درنظر گرفتن ميانگين سني متقاضيان به نظر مي رسد با احاله معاينات اين گروه از متقاضيان به كلينيكهاي طب كار سازمان وپزشكان معتمدضمن اينكه  چرخه كاري تقاضاي اين گروه از متقاضيان را مي توان به حداقل ممكن رساند از حجم كار كم بازده كميسيونها نيز كاهش داد .

نكته جالب توجه اين است  مديريت جديد سازمان  با اعتماد به متقاضيان ،آزمايشات قبل از صدور دفترچه را براي بيمه شدگان اجباري حذف نموده است. مي توان به متقاضيان بيمه هاي غير اجباري نيز اعتماد نمود ويا كمي از پيچيدگي كار معاينات اوليه انها كاست . بهترين حالت اين است  كه كميسيونها صرفا به پرونده متقاضياني كه پزشك كلينيك طب كار تشخيص به بررسي تخصصي تر داده است بپردازدنه آنكه تك تك متقاضيان را معاينه نمايد . 

ششم:‌بيكاري ، پيري وعدم بيمه پردازي

براساس آمار رسمي ، ميانگين سالهاي بيمه پردازي مستمري بگيران از كارافتادگي كلي  كمتر از 10سال مي باشد . واكثريت متقاضيان از كارافتادگي مربوط به كارگاههائي است كه امنيت شغلي كارگران آنها درحد پائيني است همچنين افراد بيش از 50سال سن بيشترين متقاضيان از كارافتادگي مي باشند . با دقت دراين اطلاعات مشخص مي گردد يك رابطه مستقيم بين ناپايداري وضعيت شغلي ، پيري وتقاضاي از كارافتادگي وجود دارد . فردي  كه درسالهاي جواني وكار ي خود تمايل به پرداخت حق بيمه ندارد ويا شرايط شغلي اش چنين امري را ايجاب نمي كند با نزديك شدن به  سن پيري به فكر بيمه مي افتد وطبق قوانين هيچ محدوديتي براي پرداخت حق بيمه از طريق يك كارگاه مشمول قانون كار ندارد بعداز مدتي بيمه پردازي پس از مشاهده شرايط بازنشستگي با توجه به بيماريهاي زمان پيري رو به سوي كميسيونهاي پزشكي مي آورد ومتقاضي از كارافتادگي مي شود

توجه به اشتغال وارتقاي ضريب امنيت شغلي افراد جامعه ونظارت بر كارگاهها جهت پرداخت حق بيمه كارگران ، واقدامات پيشگيرانه وتوانبخشي به بيماران ونظارت بر وضع بهداشت كارمي تواند كميسيونهاي پزشكي را از چالش تقاضاهاي بي رويه وروبه رشد از كارافتادگي برهاند

+ نوشته شده در  سه شنبه چهاردهم دی 1389ساعت 17:53  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

اهميت موضوع

قانون اعداد بزرگ يكي از اصول آكچواري صنعت بيمه است ، هر چه تعداد بيمه پردازان بيشتر باشد آسيب پذيري صندوق بيمه كمتر مي شود و برنامه ريزي ريسك در آن آسان تر است . افزايش بيمه پردازان افزايش منابع مالي و متعاقب آن افزوني كيفيت خدمات را به دنبال خواهد داشت . طرحهاي كه پيش روي شماست باعث زمينه سازي افزايش بيمه گزاران خواهد بود . اهميت اين طرح در اين است كه راهكارهايي ارائه مي دهد كه افراد با بضاعت مالي كمتر امكان بيمه پردازي داشته باشند وهمچنين راهكارهايي ارائه مي دهد كه كيفيت خدمات و متعاقب آن افزايش بيمه شدگان رابه دنبال دارد .

  طرح سوالات  

۱ـ چگونه مي توان  بيمه اي را ابداع نمود كه بتواند افراد با توان مالي كمتر را هم جذب كند؟

۲ـ بعضي از كارفرمايان علي رغم تمكن مالي و در آمد كافي چرا فراربيمه اي مي كنند ؟

۳- راهكارهاي لازم براي كارفرماياني كه قادر به پرداخت حق بيمه سهم خود نيستند چيست ؟

۴ـ راههاي بيمه پردازي با شرايط توافقي بين كارگر و كارفرما چيست ؟

۵ـ چگونه مي توان با سطح بندي حمايت هاي اجتماعي و اعمال محدوديتهاي زماني و موضوعي در انواع حمايت هاي قانون تامين اجتماعي زمينه ارزان كردن حق بيمه را فراهم كرد ؟

 اهداف

۱ـ پيدا كردن راهكارهاي لازم جهت جلب حمايت دولت از كارفرمايان برخي از مشاغل

۲ـ سطح بندي موضوعي و زماني حمايت بيمه اي با هدف ارزان كردن حق بيمه

۳ـ ارتقاي سطح كيفي و كمي خدمات براي ايجاد اشتياق براي پرداخت حق بيمه

۴_ اتخاذ سیاستهای تشویقی برای کارگران و کارفرمایان

  روش مطالعه

روش مطالعه :‌ تحقيقي

  طرح مسئله

اين طرح مشتمل بر راهكارهايي است كه زمينه لازم براي افزايش تعداد بيمه شدگان رافراهم مي اورد بخشي از اين طرح در حوزه بيمه اجباري و بخش ديگر در حوزه بيمه هاي اختياري است .

اصول اساسي حاكم بر اين طرح سطح بندي بيمه و متعاقب آن سطح بندي خدمات است چه اينكه يكي از دلايل بي اقبالي مردم به بيمه عدم بضاعت آنان در پرداخت بيمه  كامل است . بخش ديگر طرح درارتقاي كيفي و كمي خدمات متجلي مي شود ،‌بي شك كيفيت بالاي حدمات هميشه يكي از محورهاي جذب مشتري بوده است .

الف  ـ1 طرحهايي كه با سطح بندي بيمه هاي اختياري ومشاغل آزاد باعث افزايش تعداد بيمه شدگان خواهد بود:

ابداع بيمه هاي اختياري با سطح حمايت كمتر و اخذ حق بيمه كمتر براي جذب افرادي كه بضاعت كمتري دارند:

1ـ بيمه بازنشستگي با سالهاي پرداخت مستمري مشخص مثلا 5سال يا 10سال طبق قرارداد اوليه

2ـ بيمه از كارافتادگي براي بيماري خاص مثلا قرارداد حمايت فقط براي از كارافتادگي بيماري قلبي ، از كارافتادگي كلي متعاقب حادثه  رانندگي ، از كارافتادگي حوادث غير مترقبه

3ـ حمايت از بازماندگان با محدوديت زماني يا حمايت براي  بخشي از افراد خانواده مانند مستمري بازماندگان فقط براي يك فرزند مشخص   يا   فقط براي همسريا حمايت فقط تا 5 سال

 4ـ حمايت درماني با محدوديت مثلا حمايت فقط جهت خدمات بستري يا فقط درمانهاي سرپائي

الف _2  بيمه هاي اجباري :

1ـ جلب حمايت دولت جهت پرداخت حق بيمه سهم كارفرما يا بخشي از حق بيمه سهم كارفرما براي مشاغل خاص و گسترش معافيت براي برخي از مشاغل كه كارفرما بضاعت كافي براي پرداخت كامل حق بيمه سهم خود را ندارد

2ـ زمينه سازي براي توافقي كردن ميزان حق بيمه بين كارفرما و كارگر دربرخي از مشاغل

3ـ تقويت بازرسي كارگاهي ضمن تعامل با اداره كار و بهداشت براي جلوگيري از فرار بيمه اي كارفرمايان

4ـ حمايتهاي تشويقي از كارفرماياني كه شرايط بيمه پردازي كليه كارگرانشان را فراهم مي آورند مانند  حمايت بيمه اي آسان تر و ارزان تر از كارفرما و خانواده وي یا مثلا ارائه خدمات درمانی بدون فرانشیز برای کارفرمایانی که طی ده سال لیست کارگران خود را یه طور مرتب ارائه می دهند . و یا پرداخت تسهیلات مالی توسط بانک رفاه باتوجه به گردش مالی ناشی ازپرداخت حق بیمه به کارفرمایان و یا کارگران

5_ تغییر در مکانیزم اخذ حق بیمه :

 ارسال فیش پرداخت به سبک اداراتی مانند اداره آب و برق و امکان پرداخت در کلیه بانکها

زمینه سازی معقول وقانونی جهت امکان دریافت حق بیمه ماههای آینده در بیمه های اجباری

  ارسال رسید دریافت حق بیمه از طریق نامه _ پیامک و..  برای کارگران               

   اخذحق بیمه براساس چیدمان و تعداد نیروی انسانی و چارت بایسته نیروی انسانی. مثلا از
   کارگاهی که منطقا باید با 5 نفر نیروی انسانی اداره شود نباید لیست بیمه ای که مشتمل بر 3 نفر است را پذیرفت     

6_ صدور کارت بیمه شبیه ( کارت سلامت بهداشتی ) برای کلیه مستخدمین وکارگران و بوجود آوردن الزمات قانونی با همکاری وزارت کار(کارفرما موظف باشد شروع به کار کارگر را در کارگاه در کارت بیمه گزارش کند) . 

ب  ـطرحهايي كه  افزايش كيفي خدمات را به دنبال داشته و نقش مهمي در رضايتمندي مخاطبين سازمان داردو قابلیت اجرائی در شش ماهه آینده را دارد  :

1ـ تدوين جدول بيماريهاي شغلي براي برخورداري حمايتهاي مندرج درقانون تامين اجتماعي طي شش ماه آينده

2ـ ارائه مستقيم برخي از پروتزهاي شايع و مورد نياز بيمه شدگان مانند سمعك ،‌عينك ،‌دندان مصنوعي ، و…  با  رويكرد كاستن ازهزينه هاي درماني بيمه شدگان

3ـ حذف مراجعه به پزشك براي  بيماراني كه داروهاي روتين مصرف مي كنند و ارائه سهميه ماهيانه دارو ئي به اين بيماران

4_ افزایش میزان حمایت درمانی در درمان غیر مستقیم

5_ توسعه مجازی مراکز درمانی ملکی در کلیه روستا ها و ارائه خدمات درمانی رایگان به بیمه شدگان ساکن روستا

6ـ حمايت از بيمه شدگان از كارافتاده كلي داراي بيش از 15سال سابقه بدون درنظر گرفتن محدوديتهاي ماده 75 قانون ( نيازبه اصلاح قانون مي باشد )

7_ فعال کردن اکیپ های سیار بیمه ای و درمانی.مثلا اعزام ماهیانه یک اکیپ بیمه ای یا درمانی با برنامه مشخص به منطقه ای خاص

+ نوشته شده در  یکشنبه چهاردهم آذر 1389ساعت 17:25  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

سازمان تامين اجتماعي به عنوان يكي از  مهمترين نهادهاي بيمه اي عهده دار گسترش چتر حمايتي بر سر قريب به بيست وهفت ميليون  نفر  از جمعيت كشورمي باشد چتري كه بيمه شدگان را در هنگام بيماري ، حوادث شغلي وغير شغلي ، از كارافتادگي وبيكاري مطمئن مي سازد ودست آنها را به گرمي مي فشارد . اين سازمان همواره عطر اميد وآسودگي خاطر را در فضاي پرتلاش نيروي كار جامعه پراكنده است و آنان را مطمئن ساخته كه با اراده اي مصمم به كاروتلاش خويش ادامه دهند چرا كه تامين اجتماعي همواره حامي وپشتيبان آنان خواهد بود  .

از جمله مولفه هاي حمايتي سازمان برقراري مستمري از كارافتادگي براي مشمولين ماده 75قانون تامين اجتماعي است ، براساس اين ماده قانوني بيمه شده اي كه ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غير ناشي از كار يا ابتلا به بيماري حداقل حق بيمه يكسال را كه متضمن حق بيمه نود روز كار ظرف يكسال قبل ازوقوع حادثه يا بيماري منجر به از كارافتادگي بوده را پرداخت نموده باشد درصورت از كارافتادگي كلي حق استفاده از مستمري از  كارافتادگي كلي غير ناشي از كارماهانه را خواهد داشت كه مبلغ اين مستمري طبق ماده 72قانون قابل محاسبه خواهدبود مشروط بر اينكه تاريخ شروع بيماري مشخص گردد. روح حاكم بر اين قوانين مبتني بر حمايت اجتماعي در چارچوپ محاسبات بيمه اي است . ماده 75قانون به كسي حق برقراري مستمري از كارافتادگي را قائل است كه نداسته وبدون اطلاع قبلي از كارافتادگي وبيماري خود ودر شرايط حاكم بر ريسك بيمه اي  به جمع بيمه شدگان پيوسته است . با توجه به اينكه نامعلوم بودن ريسك يكي از اركان صندوقهاي بيمه است نبايد شخصي با امكان برنامه ريزي قبلي قادربه برخورداري ناعادلانه از حمايت بيمه اي صندوق تامين اجتماعي  قرار گيرد.

 فردي كاملا سالم كه پس از 25سال كار وتلاش از كارافتاده مي گرددودر اين 25سال حق بيمه خود را پرداخت مي نمايد نبايد با فردي كه پس از قرار گرفتن در آستانه از كارافتادگي و با برنامه ريزي قبلي به جمع بيمه شدگان مي پيوندد وپس از 2سال از كارافتاده كلي مي گردد در شرايط مساوي حمايتي قرارگيردكه اين موضوع متناقض با اصول علم  محاسبات بيمه اي مذكور در بند ط ماده 3 قانون ساختار نظام جامع تامين اجتماعي مي باشد  گرچه بر دولت جمهموري اسلامي طبق اصول 29و21قانون اساسي تكليف است كه همه آحاد ملت را برخوردار از تامين اجتماعي كند اما نبايد هزينه اي ناعادلانه بر صندوق تامين اجتماعي كه اموال ودارائي هاومالكيت آن بر اساس بند ج ماده 7قانون ساختار نظام جامع تامين اجتماعي مشاع و متعلق به همه نسل هاي تحت پوشش است ، تحميل گردد.

طبق تصميم هيات عمومي ديوان عدالت اداري كه  توسط معاون محترم قضائي ديوان به رسانه ها ابلاغ گرديده ازاين پس كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91قانون فاقد صلاحيت تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به ازكارافتادگي موضوع ماده 75قانون مي باشند وهمه مشموليني كه پس از آزمايشات پيش ازاستخدام مي توانند در شغل  خاصي اشتغال ورزند در صورت از كارافتادگي حق برخورداري ازمزاياي مستمري از كارافتادگي را خواهند داشت .

ايراد وارده به راي ديوان محترم عدالت اداري اين است كه ضمن به رسميت شناختن ماده 75قانون مرجع تعيين تاريخ شروع بيماري  كه منطقا بايد يك مرجع ونهاد معتمد پزشكي سازمان باشد  را مشخص ننموده است ضمن اينكه حق اظهار نظر از كميسيون پزشكي سازمان را سلب كرده است . طبق ماده 72قانون براي مشخص نمودن ميزان  مستمري نياز به تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي جهت محاسبه متوسط حقوق است . شعب سازمان در مواجهه با فرد از كارافتاده كلي كدام تاريخ را بايد در محاسبات بيمه اي وتطبيق مصاديق ماده 75و72قانون مدنظر قرار دهند ؟

ضمنا در سخنان معاون محترم قضائي سازمان تامين اجتماعي اشاره به معاينات پيش از استخدام كاركنان شده است  در ارتباط با معاينات پيش از استخدام اولا بايد اين نكته  درنظر گرفته شودكه انجام اين معاينات طبق ماده 90قانون  به عهده كارفرمايان است وسازمان در اين خصوص مسئوليتي نداردثانياچگونه بايد مشخص گردد بيماري منجربه از كارافتادگي  در بعد از استخدام رخ داده است يا پيش از استخدام واگر فردي درمعاينات پيش از استخدام به  عنوان ازكارافتاده جزئي  و بيمار قادربه كار شناسائي شود بعد از صدورراي از كارافتادگي كلي چه مرجعي بايد تشخيص دهد بيماري بدو استخدام وي منجر به ازكارافتادگي شده است يا بيماري ديگري ؟ كه پاسخ به اين سوال مستلزم مشخص نمودن واظهار نظر در مورد تاريخ شروع بيماري است .

طبق راي ديوان عدالت اداري مبني برابطال بخشنامه 17مستمريهاي تامين اجتماعي  قطع ارتباط بيمه اي كاركنان رافع مسئوليت سازمان از برخودارنمودن مزاياي از كارافتادگي كلي نمي باشد .حال فرض كنيد فردي درسال 1360استخدام شده وقبل از استخدام مورد معاينه پزشكي كارفرما قرار نگرفته پس از دوسال ترك كارنموده ورابطه بيمه اي وي قطع گرديده است اين فرد درسال 1372دچار بيماري قلبي شده ودرسال 1379به دليل همان بيماري از كارافتاده كلي شده ودرسال 1385به كميسيون مراجعه كرده وطبق راي كميسيون ازكارافتاده كلي شناخته شده است سوال اين است با توجه به آراي ديوان عدالت اداري مبني بر ابطال بخشنامه 17مستمريها و سلب اختيار كميسيونهاي ماده 91قانون براي تعيين تاريخ شروع بيماري  بعداز صدور راي ازكارافتادگي، شعب سازمان چگونه بايد معيارهاي ماده 75و72را با اين بيمار تطبيق دهند واين بيمار آيا استحقاق دريافت مستمري از كارافتادگي را دارد يا خير ؟ از چه زماني بايد به وي مستمري پرداخت گردد؟ پر واضح است درصورت پايدار ماندن مواد قانوني سازمان تامين اجتماعي ودرصورت نامشخص بودن تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي هيچ پاسخي به اين سوالات نمي توان داد .

نگارنده را عقيده بر اين است براي رعايت موازين عادلانه بايد با درنظر گرفتن اصول تامين اجتماعي و محاسبات بيمه اي ووظايف دولت براي گسترانيدن چتر حمايت برسر از كارافتادگاني كه فاقد شرايط قانوني دريافت مستمري هستند راهكاري مناسب اتخاذ گرددو راي فوق باعث سردرگمي مجريان قانون و آسيپ پذير نمودن صندوق تامين اجتماعي وتحميل ناعادلانه هزينه براين صندوق خواهد شد

+ نوشته شده در  یکشنبه چهاردهم آذر 1389ساعت 17:17  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

يكي از مهمترين مولفه هاي جامعه پويا ، وتوسعه يافته وجود امنيت اجتماعي است  و امنيت اجتماعي خود زيرساخت   تقويت ساختارمند امنيت سياسي واقتصادي مي باشد  . چه اينكه فعالان اقتصادي ونيروهاي  كار كه اركان  اصلي توسعه اقتصادي هستند درسايه پيدائي امنيت واطمينان لازم مي توانند فعاليت بهينه وپربازده  خويش را نهادينه كنند. فعاليت رسمي بيمه هاي اجتماعي پس از جنگ جهاني اول به مرور در اكثر كشورهاي جهان آغاز ومورد حمايت دولتها ونيروهاي انساني قرارگرفت . تامين اجتماعي درآموزه هاي ديني وقرآني نيز جايگاه برجسته اي دارد .  تكليف دولت و ساير اقشار جامعه براي كمك به مساكين ، فقرا ، ايتام ،درراه ماندگان، بدهكاران ، ايجاد الفت بين بندگان خداوآزاد سازي افراد دربند   همچنين تشويق دين مبين اسلام براي انفاق ، وقف ، قرض الحسنه وتاكيد قرآن به تعاون وهمياري از مصاديق بارز جايگاه برجسته تامين اجتماعي در فرهنگ الهي ما ايرانيان است. اين  نوشتار با يك نگاه كلي به وضعيت تامين اجتماعي در جامعه ايران سعي در بازگوئي موضوعات حمايتي  قانون تامين اجتماعي مصوب سال 1354وسهم سازمان متبوع آن در گسترش چتر حمايتي دارد.

به موجب اصول 29و21قانون اساسي دولت مكلف است تامين اجتماعي را براي كليه اقشار جامعه فراهم كند . در كشور ما علاوه بر تخصيص ميلياردها ريال يارانه  نهادهائي مانند كميته امداد امام ، سازمان بهزيستي ، هلال احمر وانجمنهاي خيريه مردمي وغير دولتي  دركنار صندوقهاي بيمه اي اجتماعي مانند صندوق بازنشستگي دولتي ، فرهنگيان ،ونيروهاي لشگري ، سازمان بيمه خدمات درماني وسازمان تامين اجتماعي در موضوعات متنوع حمايتي  فعاليت مي كنند . تصويب قانون ساختار نظام جامع  تامين اجتماعي كه درسال 1383به تصويب نهائي مجلس وشوراي نگهبان رسيد نقطه عطفي در شروع سازوكارهاي  قانوني جهت اجراي اصول قانون اساسي در خصوص گسترش سايه حمايت اجتماعي شهروندان مي باشد . اين قانون ،تامين اجتماعي را  در سه حوزه بيمه هاي اجتماعي ، حمايتي ـ توانبخشي وحوزه امدادي تقسيم و نظام تامين اجتماعي رادر سطح كلان راهبري نموده است  وبا اصول اقتصادي و يارانه اي سعي در گسترش امنيت اجتماعي دركشور دارد .در اين قانون توجه ويژه اي به گسترش وحمايت از صندوقهاي بيمه اي وتاكيد بر نظارت واصلاح اساسنامه وساختار اين صندوقها شده است . سازمان تامين اجتماعي به عنوان گسترده ترين وپرمخاطب ترين صندوق بيمه اجتماعي نقش مهمي در پوشش حمايتي قريب به نيمي از جمعيت كشور دارد طبق ماده 4قانون تامين اجتماعي كليه افرادي كه به هر عنوان درمقابل مزد يا حقوق كار مي كنند بجز بخشي از نيروهاي دولتي ومشمولين قانون استخدام نيروهاي مسلح وقانون حمايت كارمندان دربرابر اثرات ناشي از پيري واز كارافتادگي تحت پوشش بيمه تامين اجتماعي مي باشند .ضمن اينكه صاحبان حرف ومشاغل آزاد ، اتباع بيگانه وبيمه شدگان سابق سازمان  تحت شرايطي مي توانند در  دايره شمول قانون تامين اجتماعي قرارگيرند. البته به موجب طرحي كه در مجلس شوراي اسلامي در حال بررسي است محدوده مشمولين قانون تامين اجتماعي براي  بسياري از كارمندان دولتي  نيز گسترش خواهد يافت .

به موجب ماده 3 قانون تامين اجتماعي بيمه شدگان سازمان در حوادث وبيماريها – بارداري –– از كارافتادگي – بازنشستگي – مرگ وبيكاري مورد حمايت مي باشند وعلاوه بر آن كمك ازدواج وحمايتهاي متفرقه مانند ارائه تسهيلات مالي به بيمه شدگان نيز در دستور كار سازمان مي باشد .

 سازمان اين خدمات را با استفاده از در آمد خود كه بخش اصلي آن از وصول  حق بيمه موضوع ماده 28قانون، تامين مي شود ارائه مي دهد . طبق ماده 28قانون مهمترين بخش در آمد سازمان از طريق وصول حق بيمه (33%حقوق ومزاياي نقدي وغير نقدي كه بيمه شده مستمرا درمقابل انجام كار دريافت مي دارد ) بدست مي آيد.    20%حق بيمه و3%حق بيمه بيكاري به عهده كارفرما – 7% به عهده بيمه شده و3%نيز سهم دولت است .بر اساس ماده 39 قانون كارفرمايان حق بيمه مربوط به هر ماه را حداكثر تا آخرين روز ماه بعد بايد به سازمان بپردازند . طبق ماده 36قانون مسئوليت پرداخت حق بيمه سهم كارفرما وبيمه شده به عهده كارفرماست و عدم پرداخت آن رافع مسئوليت سا زمان در قبال بيمه شده نخواهد بود . بيمه شده براي برخورداري از تسهيلات وحمايتهاي سازمان كافي است ثابت كند در كارگاه مشمول قانون كار درمقابل دريافت مزد يا حقوق كارمي كرده است وبعد ازآن اين وظيفه سازمان است كه چتر حمايت را بر سر بيمه شده بگستراند ودست او را به حمايت بفشارد . درادامه شرح مختصري از مقررات ونحوه برخورداري از حمايتهاي سازمان تامين اجتماعي  به اختصار بيان مي گردد:

 الف – حوادث ،بيماريها وبارداري  :

بيمه شدگان وافراد خانواده آنها از زماني كه مشمول قانون مي گردند درصورت مصدوم شدن بر اثر حوادث يا ابتلاءبه بيماري مي توانند از خدمات پزشكي استفاده نمايند . اين خدمات به دوصورت درمان مستقيم وغير مستقيم با اولويت درمان مستقيم انجام مي گردد.براساس ماده واحده قانوني مصوب مجلس شوراي اسلامي درسال 1368سازمان ملزم است امكان ارائه خدمات پزشكي  بستري وسرپائي  رايگان را درواحد هاي درماني ملكي خود براي بيمه شدگان اجباري فراهم كند .درصورتيكه معالجه بيمار مستلزم انتقال اواز روستا يا از شهرستاني  به شهرستان ديگرباشد سازمان مكلف است  حمايت و تسهيلات لازم را براي نقل و انتقال بيمه شدگان فراهم نمايد  بيمه شدگاني كه تحت معالجه و يا درمانهاي توانبخشي  قرار مي گيرند وموقتا قادر  به كار نبوده و نياز به استراحت پزشكي دارند  به شرط عدم اشتغال به كار و عدم دريافت مزد  مستحق دريافت غرامت دستمزد ايام بيماري خواهند  بود طبق ماده 59قانون بيمه شدگاني مي توانند از غرامت دستمزد  ايام بيماري برخوردار شوند  كه بر اثر  حوادث ناشي از كاريا بيماريهاي حرفه اي تحت درمان قرار گر فته ويا به سبب بيماري طبق گواهي پزشك احتياج به استراحت مطلق يا بستري داشته باشند. مرجع بررسي استراحت پزشكي تجويز شده توسط پزشك معالج بيمه شده ،پزشكان معتمد يا شوراي پزشكي مستقر در سازمان مي باشد.

حوادث ناشي از كار  حوادثي است كه در حين انجام وظيفه وبه سبب آن براي بيمه شده اتفاق مي افتد . طبق ماده60 قانون تمام اوقاتي كه بيمه شده در كارگاه يا موسسات وابسته يا ساختمانها ومحوطه آن مشغول به كار باشد ويا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهده دار انجام ماموريتي باشد ، اوقات مراجعه به مراكز درماني ورفت وبرگشت از منزل به كارگاه، حين انجام وظيفه تلقي مي گردد.

 درصورت وقوع حادثه ناشي از كار  كارفرما مكلف است اقدامات لازم را براي جلوگيري از تشديد وضع حادثه ديده به عمل آورد وگزارش حادثه را حداكثر ظرف 3روز اداري كتبا به اطلاع سازمان برساند 

 چنانچه بيمه شده زن ظرف  يكسال قبل از زايمان سابقه پرداخت حق بيمه شصت روز را داشته باشدمي تواند بشرط عدم اشتغال به كار از كمك هزينه بارداري استفاده نمايد  كمك بارداري براي مدت حداكثر 4 ماه قابل پرداخت است .

 

 ب- از كار افتادگي وبيكاري

در صورتيكه بيمه شده بيمار غير قابل علاج، توانائي خود را جهت انجام كار از دست داده باشد مي تواند از حمايتهاي اين بخش استفاده نمايد . چنانچه ناتواني بيمه شده بيش از 66% باشد از مستمري از كارافتادگي كلي ماهيانه برخوردار خواهد شد ودر صورتي كه ميزان از كارافتادگي بيمه شده اي كه در اثر حادثه ناشي از كار دچار نقص

عضو شودوميزان از كارافتادگي وي بين 33%تا 66% باشد مشمول دريافت مستمري ماهيانه از كارافتادگي جزئي مي گردد چنانچه ميزان نقص عضو بين 10%تا 33% باشد غرامت نقص عضو مقطوع به وي تعلق مي گيرد.

برخورداري از مستمري از كارافتادگي متعاقب حادثه ناشي از كار بدون شرط سابقه و براي از كارافتادگان كلي متعاقب حوادث غير ناشي از كار وبيماري مشروط به دارابودن يكسال سابقه در ده سال ماقبل تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي مي باشد كه حداقل سه ماه از اين سابقه بايد در يكسال آخر قبل از شروع بيماري باشد. 

افرادي كه بنا بر تشخيص پزشك معالج ومتخصص از كارافتاده مي باشند بايد با ارائه گواهي پزشك به شعبه تامين اجتماعي مربوطه در كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91قانون شركت نمايند وراي كميسيون براي شعب سازمان ملاك عمل خواهد بود .

بيمه شدگان غير اختياري كه حق بيمه بيكاري آنان پرداخت شده باشد  درصورتي كه  بدون ميل واراده كار خودرا از دست داده باشند وداراي حداقل 6ماه سابقه پرداخت بيمه در قبل از بيكاري باشند   مستحق دريافت مقرري بيمه بيكاري خواهند بود . مدت زمان پرداخت مقرري بسته به سابقه ووضعيت تاهل بيمه شده بين 6ماه تا 50ماه متغير است.

ج ـ بازنشستگي ـ مرگ – ازدواج

 

مستمري بازنشستگي براي فردي كه در فاصله زماني  14/7/84 تا 14/7/85 حائز دوشرط دارابودن 60سال سن و14سال سابقه پرداخت حق بيمه گردد برقرار مي شود. براي دوره هاي ساليانه بعدي (14/7/85تا 14/7/86و....)درهر دوره يك سال سابقه بيشتري براي بازنشستگي نياز است ، نهايتا بيمه شده 60ساله اي كه داراي 20سال سابقه پرداخت حق بيمه باشد بازنشست خواهد شد . همچنين  بيمه شده مرد 50ساله وزن 45ساله كه داراي 30سال سابقه پرداخت حق بيمه باشد وبيمه شده اي كه داراي 35 سال سابقه باشد بدون شرط سني مي توانند از مستمري بازنشستگي بهره مند گردند .

جهت مشاغل سخت وزيان آور وزنان كارگر تسهيلات خاصي در ماده 76قانون پيش بيني شده است –  در صورت اشتغال 20ساله متوالي ويا 25ساله متناوب در مشاغل سخت وزيان آور بيمه شده زن 45ساله ومرد 50ساله حائز شرايط بازنشستگي خواهند بود ـ تشخيص مصاديق سخت وزيان آور با كميته هاي استاني مستقر در ادارات كل كار خواهد بود .

زنان كارگر  حداقل 42ساله با 20سال سابقه مي توانندبا 20روز حقوق بازنشست شوند .

بعد از فوت بيمه شده بازنشسته ، از كارافتاده كلي ويا  بيمه شده اي كه در ده سال آخر حيات خود حداقل حق بيمه يكسال كار مشروط بر اينكه ظرف آخرين سال حيات ،.حق بيمه 90روز كار را پرداخت كرده باشد به بازماندگان

 قانوني وي مستمري بازماندگان پرداخت خواهد شد البته براي بازماندگان حائز شرايط  بيمه شده اي كه متعاقب حادثه ناشي از كار فوت نموده باشد هيچگونه شرطي براي برخورداري از مستمري ماهيانه وجود ندارد.

به بيمه شده زن يا مرد كه براي اولين  بار ازدواج كند مبلغي معادل يكماه متوسط مزد يا حقوق به عنوان  كمك ازدواج پرداخت مي شود . شرط برخورداري از اين كمك وجود رابطه استخدامي  ،دارابودن 720روز سابقه پرداخت حق بيمه  ظرف 5سال قبل از تاريخ ازدواج با عقد دائم است  .

آنچه در پيشگفت بيان شد بخشي از حمايتهاي بيمه اي  سازمان تامين اجتماعي است . گرچه مي توان از اين سازمان به عنوان قدرتمندترين وپر مخاطب ترين سازمان بيمه اي كشور نام برد  اما نياز به اصلاح وتقويت قانون وسازمان تامين اجتماعي در برخي از موارد ضروري است . بطور مثال فرد راننده اي كه پس از سالها رانندگي قادر به ادامه فعاليت شغلي خود به دلايل پزشكي نيست ودرعين حال طبق مقررات از كارافتاده كلي نيز نمي باشد نابرخوردار از هرگونه حمايتي خواهد بود . به نظر مي رسد سازمان بايد يك گام فراپيش براي حمايت از بيماران شغلي بردارد . سطح حمايت از بيماران نيازمند پروتز بايد ارتقاء يابد. قانون بايد نگاه ويژه اي براي حمايت بيشتر از حادثه ديدگان ناشي از كارنمايد به خصوص در تعديل  حقوق مستمري بگيران جزئي بايد تجديد نظر شود .

مطمئنا اصلاحات اساسي با يد با كمك دولت وساير قوا انجام گردد. صندوق تامين اجتماعي نبايد دچار كاهش منابع شود .اين خبر جالبي نيست كه درسال 1357به ازاي يك نفر مستمري بگير جديد 25نفر بيمه پرداز به سازمان اضافه مي شد ولي درحال حاضر به ازاي هر يك نفر مستمري بگير تنها 7 نفر بيمه پرداز جديد عضو صندوق سازمان مي شوند .

 

 

پاورقي :‌ دراين مقاله منظور از قانون ، قانون تامين اجتماعي مصوب سال 1354 ومراد از سازمان ، سازمان تامين اجتماعي مي باشد

منابع :

۱-   قانون تامين اجتماعي

۲-   قانون ساختار نظام جامع تامين اجتماعي

۳-   قانون كار

۴-   كليات بيمه  نوشته آيت كريمي

۵- قانون الزام سازمان تامين اجتماعي به اجراي بندهاي الف وب ماده 3 قانون تامين اجتماعي مصوب سال 1368

۶-   قانون بيمه بيكاري

 

+ نوشته شده در  یکشنبه چهاردهم آذر 1389ساعت 17:5  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

در بخش اول اين مقاله اصول علمي حاكم بر صنعت بيمه را بر شمرديم ودر بخش دوم مصاديق اين اصول را در قانون تامين اجتماعي  مورد تحليل قرار داديم . دراين قسمت تلاش خواهيم نمود پي آمد ناديده گرفتن اصول محاسباتي وعلمي بيمه ونقاط آسيپ پذير اين مهم را بگوئيم .

براساس اعلام رسمي سازمان ضريب وابستگي سازمان از 25درسال 1357به 7درسالهاي اخير رسيده است .يعني در حال حاضر به ازاي يك مستمري بگير جديد فقط 7نفر بيمه پرداز به جمع بيمه شدگان مي پيوندند واين موضوع حاوي اين  واقعيت تلخ است كه در صورت ادامه كاهش ضريب وابستگي بزودي شاهد پيشي گرفتن مصارف از منابع ومتعاقب آن ورشكستگي صندوق تامين اجتماعي كه مهمترين پشتوانه بيمه اي بيش از 27ميليون جمعيت كشور ميباشد خواهيم بود واين درحالي است كه عده اي طرح كاهش حق بيمه را پيگيري مي نمايند وبا تفسيرهاي غير واقع از قانون باعث نا همگون شدن تعادل مالي صندوق تامين اجتماعي مي گردند  سوال اساسي اين است  چه عواملي باعث ورشكستگي سازمان خواهد شد ؟وچگونه بايد ايمني وامنيت را به اين صندوق بازگرداند ؟

پاسخ چرائي ورشكستگي سازمان واضح است : ناديده گرفتن اصول بيمه 

اين روزها شاهد آن هستيم كه تعدادي از كارفرمايان وتشكلهاي كارگري درصددآن هستند كه از قانون مشاغل سخت وزيان آور به عنوان ابزار تعديل نيروي انساني در كار گاهها ووسيله اي براي اصلاح ساختار فني واقتصادي بنگاهها بهره جويند بدون آنكه به اهداف اين قانون توجه نمايند . به عنوان نمونه شركت ريسندگي وبافندگي ….درسال 1372با همين توجيهات 1500نفر نيروي خود را بازنشسته پيش از موعد نمود كه از اين بابت بار مالي زيادي به سازمان تحميل گرديد ولي نه تنها اصلاح ساختار وبازسازي در آن صورت نگرفت ، بلكه بعد از پرتاب توپ هزينه هاي ناشي از بازنشستگي پيش از موعد نيروهاي باتجربه خود به زمين سازمان تامين اجتماعي از طريق بكارگيري ابزاري قانون مشاغل سخت وزيان آور بلافاصله  تعداد 1700نفر كارگرمبتدي  استخدام نمودومجددا در خواست استفاده از قانون مذكور را نموده است .

در بررسي وضعيت  متقاضيان از كارافتادگي همواره يك چالش اساسي براي كميسيونهاي پزشكي وجود داشته است وآن تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي است .در اين خصوص برداشتهاي متفاوتي از مفاد مواد 75، 2و90 قانون شده است . اخيرا زمزمه هائي به گوش مي رسد كه كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91قانون را فاقدصلاحيت تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي تشخيص دهند . برخي از كارشناسان نيز تفسير ديگري از اين تاريخ دارند ، اين گروه از كارشناسان معتقدند شروع استراحت هاي پزشكي متوالي كه نهايتا منجر به از كارافتادگي كلي مي گردد بايد تاريخ شروع بيماري موضوع ماده 75قانون تلقي شود . براساس اين تفسير فردي كه  فاقد يك چشم و45درصد كاهش شنوائي حسي عصبي در بدو استخدام بوده ودر شغلي متاسب با وضعيت جسماني اش در كارگاهي مشغول به كار شده  پس از گذشت 5/1سال درصورتي كه دچار فقط ده درصد نقص عضو به دليل ديسك كمر گردد وسپس 2ماه استراحت پزشكي نمايد  نامبرده از كارافتاده كلي مي باشد وتاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي آغاز دوماه استراحت پزشكي مي باشد واستحقاق دريافت مستمري از كارافتادگي كلي موضوع ماده 75 قانون را خواهد داشت وكارفرما نيز هيچ گونه مسئوليتي در اين خصوص نخواهد داشت .از نظر نگارنده اين عين بي عدالتي وخلاف اصول بيمه اي است . چرا كه در اين صورت بايد بپذيريم سازمان ريسك قطعي شده فقدان چشم وكاهش شنوائي را بيمه كرده است .

گاهي برخي از افراد در ماههاي اوليه استخدام با ارائه استراحت پزشكي قابل تائيد توسط مراجع سازمان اقدام به سابقه سازي مي نمايند درحالي كه بيماري آنان مربوط به قيل از استخدام است

براساس آمار رسمي نيمه دوم سال 1384متوسط سابقه پرداخت  حق بيمه از كارافتادگان كلي 1/9 سال ومتوسط سابقه پرداخت حق بيمه بازنشستگان 7/20سال مي باشد .

با توجه به موارد پيشگفت  اين نكته مشخص مي گرددكه اجراي برنامه تعديل ساختاري ، بازنشستگي هاي پيش از موعد وبدون تامين منابع مصوب از سوي دولت ومجلس ونيز مصوبات دولت ،‌شوراي اقتصاد ومجلس مبني بر افزايش قيمت ها ، از جمله مواردي است كه باعث برهم خوردن موازنه  مالي صندوق تامين اجتماعي مي شود  .ضمن اينكه قواعد ورودي ونظارتي سازمان نيازبه تقويت ساختاري و قانوني دارد .

دربخش نظارتي ، نحوه اجراي صحيح ماده  90به خصوص بيمه شدگاني كه داراي سن بالاتري هستند ، بررسي پرداخت حق بيمه واقعي بيمه شدگان ، ونظارت بر حسن اجراي  قانون مشاغل سخت وزيان آور و اجراي ماده 88  قانون تامين اجتماعي  بايد مورد تاكيد جدي مسئولين سازمان قرار گيرد .

درخصوص قواعد بازنشستگي نياز به يك تعامل چند جانبه بين دولت ، سازمان ومجلس شوراي اسلامي وجود دارد . 

در زمينه حوادث شغلي وبيماري هاي ناشي از كار كه خود يكي از عوامل فوت واز كارافتادگي بيمه شدگان است با توجه به اينكه در كشور ما سالانه هزاران حادثه ناشي از كار به وقوع مي پيونددواين موضوع باعث ازدست رفتن مقدار زيادي  سال كاري مي گردد،  اقدامات پيشگيرانه وبكارگيري نيروهاي متخصص پزشكي وطب كار در بررسي علت حوادث  شغلي مي تواند گامي راهبردي براي پيشگيري از تحميل هزينه هاي غيراصولي به سازمان باشد .

دولت مي تواند با حمايتهاي قانوني خود از ساختار بيمه اي واكچواري صندوق تامين اجتماعي، به طور قابل ملاحضه اي اجراي تامين اجتماعي را به همياري بيمه اي مردم بسپارد مشروط بر آنكه اجازه ندهد موازنه مالي صندوق سازمان  به هم بريزد همچنين تخصيص يارانه وحمايت مالي دولت از صندوق تامين اجتماعي گامي است فراپيش در تقويت  سازمان تامين اجتماعي كه بحق قدرتمند ترين بازوي دولت است در راستاي گسترش تامين اجتماعي .

 درپايان گرچه ناگزير از بيان اين حقيقت تلخيم كه  درطي دودهه اخير دولت تعهدات قانوني خود در زمينه پرداخت  3درصد حق بيمه وتعهدات ناشي از قانون معافيت سهم برخي از كارفرمايان  را به خوبي ايفا ننموده است ولي  به اين  مهم تاكيد مي شود كه طبق قانون اساسي و قانون نظام جامع ساختار تامين اجتماعي  دولت وظيفه اصلي تامين اجتماعي براي كليه آحاد ملت  را بر عهده داشته وضرورت دارد صندوق تامين اجتماعي را مورد حمايت  خود قرار دهد واز جمله حمايت قانوني دولت تاكيد بر رعايت اصول علمي محاسباتي وبيمه اي است.

                                                                         والسلام

                                                            حسين كشوري عسگرپور

 

 منابع :‌

۱-      قانون تامين اجتماعي ، قانون بيمه بيكاري، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي ،‌قانون مسئوليت مدني   و بخشنامه هاي فني سازمان

۲-      تحريرالوسيله امام خميني

۳-      بررسي فقهي مسئله بيمه نوشته استاد شهيد مطهري ،‌انتشارات ميقاد تهران

۴-      تامين اجتماعي نوشته خسرو پاكباز ،‌انتشارات ارژنگ ،‌تهران 1347

۵-      كليات بيمه  نوشته آيت كريمي انشارات بيمه مركزي ايران

۶-      هفته نامه تامين وآتيه

+ نوشته شده در  شنبه سیزدهم آذر 1389ساعت 19:19  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

 قسمت دوم      

 در قسمت پيشين اين مقاله شمه اي از  اصول علمي وعقلي حاكم بر صنعت بيمه مورد بررسي قرارگرفت . دراين قسمت نگارنده را سعي براين است كه به جستجوي قواعد  بيمه در قانون تامين اجتماعي بپردازدوردپاي اين اصول را دراين قانون شناسائي و تبعات منفي ناديده گرفتن آن را بر پيكره صندوق تامين اجتماعي آفتابي نمايد .

قواعد ورودي :

در قانون تامين اجتماعي قواعد خاصي براي ورود افراد به جرگه بيمه شدگان در نظر گرفته شده است . ماده  90 قانون كارفرمايان را مكلف كرده قبل از استخدام،كارگران را مورد معاينه پزشكي قرار دهند وتوانائي واستعداد آنان را براي كار مرجوعي بسنجند . چنانچه اين قانون توسط كارفرما ناديده گرفته شود وپس از اشتغال، كارگر دچار تشديد بيماري ويا حادثه شده  وقصور  كارفرما نيز محرز شود كارفرما بايد خسارات وهزينه هاي مربوط را پرداخت نمايد . گرچه كارفرمايان بدون هيچ شرط سني مي توانند مبادرت به استخدام كارگر نمايند ولي درمقابل تامين امنيت ورعايت اصول بهداشتي كار مسئوليت دارند. قاعده ورودي ديگري كه در سازمان وجود دارد براي فردي است كه در بدو استخدام شروع به ارائه گواهي هاي استراحت پزشكي متوالي مي نمايد . طبق بخشنامه 14فني سازمان چنين فردي سريعا بايد به كميسيون پزشكي معرفي شود وكميسيون پزشكي بايد در خصوص وضعيت ازكارافتادگي وي اظهار نظر نمايد . سازمان در بدو بيمه پردازي متقاضيان بيمه حرف ومشاغل آزاد ، اختياري ،‌قاليبافان و رانندگان را مورد معاينه پزشكي قرار مي دهد . چنانچه فرد متقاضي از كارافتاده بوده وقادر به انجام كار نباشد نخواهد توانست از تسهيلات پرداختي به ازكارافتادگان بهره مند شود  اين مقررات مبين نگاه قانونگذار به ورود قانونمند  افراد به سايه حمايتي سازمان درشرايط عادلانه مي باشد .همانكه در بخش پيشين در بيان اصول بيمه برشمرديم : افراد در برابر ريسك بيماري واز كارافتادگي بايد در شرايط عادلانه اي بيمه پردازي را شروع كنند .

قواعد كنترلي :‌

بازرسان سازمان مي توانند مرتب به كارگاههاي تحت پوشش نظارت داشته باشند . نام فردي كه درليست پرداخت حق بيمه توسط كارفرما درج مي شود وشغلي كه وي اشغال كرده است بايد مورد بررسي بازرسان قرارگيرد .اين نظارت باعث نهادينه شدن كنترل ورودي بيمه شدگان و عضويت آنان در صندوق تامين اجتماعي خواهد شد.  البته بازرسان سازمان بيشتر حضور ويا عدم حضور كارگران را بررسي مي كنند وكمتر به اين موضوع پرداخته مي شود كه آيا فرد استعداد وتوانائي كار ارجاعي را دارد يا خير . قاعده كنترلي وپيشگيرانه ديگر مفاد ماده 88 قانون است . كارفرمايان موظفند با رعايت اصول علمي بهداشت محيط وكار حوادث وبيماريهاي كارگران را به حداقل برسانند . همچنين كارفرمايان بايد جلوي تشديد عوارض شغلي را بگيرند . در ماده 56 ضرورت توجه سازمان به اقدامات توانبخشي بيماران شغلي بيشتر مورد تاكيد قرار گرفته است .  اين مواد قانوني همه تاكيد براين اصل دارند كه نبايد هزينه اي  خارج از قواعد بيمه اي دامنگير سازمان تامين اجتماعي شود 

 قواعد پرداخت تسهيلات بيمه اي :

ميزان  پرداخت مستمري از كارافتادگي كلي وجزئي  ، بازنشستگي ، غرامت دستمزد ايام بيماري ، غرامت نقص عضو مقطوع ، مقرري بيمه بيكاري وكمك هزينه بارداري وازدواج  طبق مواد قانوني 72،77،63،73،74و85 قابل محاسبه است .  ميزان مستمري از كارافتادگي كلي يك سي ام مزد يا حقوق متوسط بيمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بيمه است مشروط بر آنكه اين مبلغ از 50درصد مزد يا حقوق بيمه شده كمتر واز صددر صد آن بيشتر نباشد . متوسط مزد يا حقوق ماهانه بيمه شده عبارتست از جمع كل حقوق يا مزد بيمه شده كه به ماخذ آن حق بيمه دريافت گرديده ظرف هفتصد وبيست روز قبل از وقوع حادثه يا شروع بيماري حرفه اي كه منجر به از كارافتادگي شده است تقسيم به روزهاي كار ضرب در سي. با دقت دراين فرمول وهمچنين فرمول ساير پرداختي هاي سازمان در مي يابيم كه رابطه مستقيمي بين ميزان سوابق بيمه اي ، ميزان حقوقي كه به ماخذ آن حق بيمه وارد صندوق سازمان شده   وجود دارد هرچه سنوات وميزان حقوق بالا تر باشد ميزان تسهيلات بيمه اي نيز بالاتر است . همچنين بر اساس ماده 94 قانون به جز كمك هزينه ازدواج ،‌اولاد وعائله مندي به هيچ بيمه شده اي در يك زمان 2 يا چند كمك نقدي قابل پرداخت نيست

 

وضعيت عادلانه بيمه شدگان دربرابر ريسك

 به ماده 75قانون دقت كنيد – بر اساس اين قانون بيمه شده اي كه ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غير ناشي از كار يا ابتلا به بيماري حداقل حق بيمه يكسال را كه متضمن حق بيمه نود روز كار ظرف يكسال قبل از وقوع حادثه يا بيماري منجر به از كارافتادگي باشد پرداخت نموده باشد در صورت از كارافتادگي كلي حق استفاده از مستمري از كارافتادگي كلي غير ناشي ازكار ماهانه را خواهد داشت . دو سوال در مورد اين ماده مطرح است : چرا يكسال سابقه ظرف ده سال قبل از شروع بيمار ي؟ وچرا سه ماه سابقه  در يكسال آخر منجر به شروع بيماري و از كارافتادگي نياز است كه شرايط استحقاق پرداخت مستمري  فراهم شود؟وچرا در مورد حوادث شغلي چنين قيدي وجود ندارد . حال به شرايط برقراري مستمري بازماندگان موضوع ماده 80قانون دقت نمائيد : طبق بند 3اين قانون در صورت فوت بيمه شده اي كه در ده سال آخر حيات خود ،‌حداقل حق بيمه يكسال كار ،‌مشروط بر اينكه ظرف آخرين سال حيات خود حق بيمه 90روز كار را پرداخت كرده باشد ، بازماندگان وي  واجد شرايط برقراري مستمري خواهند شد . در اينجا نيز  همان دو سوال مطرح است :‌ چرا ده سال وچرا نود روز ؟ در قانون بيمه بيكاري يك محدوديت سه جانبه قانوني وجود دارد :‌اول دارا بودن شش ماه سابقه دوم متصل بودن رابطه كاري بيمه شده ، وسوم بيكاري بي ميل واراده وي .با دقت دراين مواد قانوني اين موضوع آفتابي مي شود كه قانونگذار سعي كرده است وضعيت بيمه شدگان را درحالتي تحت پوشش بيمه حمايتي ريسك  از كارافتادگي ،‌مرگ وبيكاري قرار دهد كه نتوانند با برنامه ريزي قبلي ووضعيت قطعي ريسك  شرايط خود را جهت بهره مندي از حمايت تنظيم كند ودرحقيقت مراد قانونگذار رعايت همان اصل بيمه اي است كه ما از آن تحت عنوان  وضعيت عادلانه بيمه شدگان دربرابر ريسك نام برديم . وبه همين دليل است كه در حوادث شغلي چنين قيد وشرطي وجود ندارد. چون فرض عقلي براين است كه هيچ آدم عاقلي خود را در دام حادثه نمي افكند كه بعد مورد حمايت بيمه قرار گيردوحادثه شغلي يك ريسك تصادفي واحتمالي  است  . ولي ممكن است فرد بيمار بعد از قطعي شدن بيماري  بخواهد براي اخذ حمايت به دايره بيمه پردازي بپيوندد. ماده 75 جلوي اين اقدام را مي گيرد. مواد قانوني 75، 80و قانون بيمه بيكاري ، وبخشنامه 14 فني  سازمان ناظر بر اين حقيقت است كه نبايد فردي ريسك قطعي شده را مشمول حمايت سازمان نمايد .

 تنوع حمايتهاي سازمان وتوسيع دايره بيمه شدگان  :

براساس ماده 3 قانون تامين اجتماعي حوادث ، بيماريها ، بارداري ، غرامت دستمزد ، از كارافتادگي كلي و.جزئي  ، بازنشستگي ،‌مرگ،‌مقرري بيمه بيكاري ، كمك هزينه ازدواج اجزاي بيمه حمايتي سازمان هستند . همچنين براساس  ماده 4، 7، 8،و54 وماده واحده مصوب مجلس درخصوص صاحبان حرف ومشاغل آزاد دايره بيمه شدگان به گستردگي تعداد افراد مزدبگير وحقوق بگير مشمول قانون كار  ، صاحبان حرف ومشا غل آزاد  ، رانندگان ، قاليبافان ومتقاضيان بيمه اختياري وخانواده آنان  گسترس يافته است .اين تنوع وتكثر كه هم در نوع خدمات سازمان وهم در گستره افرادي كه مي توانند از اين حمايتها بهره مند شوند از سازمان تامين اجتماعي يك نهاد جذاب ،پر مخاطب و يك قطب قدرتمند بيمه  اجتماعي ساخته است . دركشور ما سازمان تامين اجتماعي از اين جهات در نوع خود يك تشكيلات منحصر به فرد است .

 

مسئوليت افراد مقصري كه به سازمان  خسارت مالي تحميل مي كنند

طبق ماده 66 درصورتي كه ثابت شود وقوع حادثه مستقيما ناشي از عدم رعايت مقررات حفاظت فني وبروز بيماري ناشي از عدم رعايت  مقررات بهداشتي واحتياط لازم از طرف  كارفرما يا نمايندگان باشد . كارفرما بايد خسارت ،غرامت وهزينه هاي مربوط به معالجه ومستمريها را پرداخت نمايد . طبق مواد قانوني 97و105 كليه كساني كه به هر شيوه اي موجبات سوء استفاده خود ويا اشخاص ثالث را از مزاياي سازمان تامين اجتماعي فراهم نمايند علاوه بر تحمل مجازاتهاي پيش بيني شده بايد نسبت به جبران خسارت اقدام نمايد،در بحث خسارات وارده به بيمه شده مانند نزاع منجر به فوت يا از كارافتادگي ويا تصادف منجر به نقص عضو  گرچه برخي از حقوق دانان معتقدند مسئوليت مالي مقصر صرفا پرداخت ديه است و بعد از پرداخت  ديه ديگر هيچ مسئوليتي متوجه او نيست ولي ماده 5 قانون مسئوليت مدني صراحتا اذعان دارد كه ضارب بايد خسارت ناشي از تقليل قدرت كار ويا مستمري بازماندگان متوفي را پرداخت نمايد . علي ايحال قانون تامين اجتماعي ناظر براين اصل است كه چنانچه به غير از بيمه شده مثلا كارفرما تقصيري در حادثه ناشي از كار ويا تشديد بيماري بيمه شده داشته باشد بايد خسارت وارده بر سازمان را پرداخت نمايد .

+ نوشته شده در  شنبه سیزدهم آذر 1389ساعت 19:9  توسط حسین کشوری عسگرپور  | 

        قسمت اول      

پيدائي بيمه هاي اجتماعي معلول نياز بشر به امنيت و تمايل انسانها به گسترش چتر حمايت دربرابر ناتواني ها  و خطرات احتمالي بوده است . امروزه يكي از مهمترين مولفه هاي جامعه توسعه يافته برخوداري آن جامعه از امنيت پايدار ومطمئن است وبيمه هاي اجتماعي تبلور روح مشاركت جمعي دربرقراري اين  امنيت مي باشد .  بيمه هاي اجتماعي بعداز جنگ جهاني اول دركشورهاي فرانسه وانگلستان به طور رسمي فعاليت خود را آغاز نمودندوبعد از آن در كشورهاي آمريكاي لاتين و خاورميانه توسعه يافت  . صنعت بيمه در حقيقت تكيه  بر حس تعاون وماهيت اجتماعي آدمي دارد . در فرهنگ ديني وملي ما اصل تعاون وهمكاري يكي از مهمترين اصول جامعه است ـ تعاونوا علي البر وتقوي ـ در آغازين روزهاي پيدايش  بيمه گرچه برخي از تند روها آنرا معامله اي حرام وقمار گونه ناميدند اما موقعي كه پاي بيمه به كشورهاي اسلامي رسيد  بزرگان ديني ما از جمله استاد شهيد مطهري عقد بيمه را يكي از عقود مبتني بر فرهنگ همياري اسلامي تعبير كردوامام خميني با نگاهي  مثبت جايي براي آگاهي از شرايط بيمه در رساله خود باز كرد . دراين مقاله نگارنده سعي دارد جستاري  مبتني بر اصول صنعت بيمه در قانون تامين اجتماعي ونحوه اجراي آن نموده ودر پي پاسخ به اين سوالات باشد كه آيا قانون تامين اجتماعي بر اصول محاسباتي بيمه اي استوار است ؟ آيا در تقنين قوانين واجراي فرامين اداري سازمان تامين اجتماعي  اصل بنگاهداري بيمه اي مذكور در قانون ساختار  نظام جامع رفاه و تامين  اجتماعي رعايت مي گردد؟ پي آمد ناديده گرفتن اصول بيمه براي بيمه گران وبيمه گزاران اجتماعي چيست ؟ وآيا درصورت ناديده انگاشتن اصول محاسباتي، بيمه تامین اجتماعی باز مورد حمايت علم ،عقل وشرع خواهد بود ؟ دراين نوشتار سعي خواهيم كرداصول بيمه وتصوير آن بر قانون تامين اجتماعي را بررسي كنيم .

 اصل اول : وضعيت عادلانه بيمه شدگان دربرابر ريسك :

زماني  بيمه متولد شد كه انسان خود را در برابر ريسكها وخطرات گوناگون ديد  ودر جستجوي يافتن سايه امني در مقابل رويدادهاي ناگوار اجتماعي برآمد. پس ريسك يكي از اركان بيمه است. وجود ريسك است كه وجود بيمه را  لازم نموده است . شرايط متساوي در برابر ريسكهاي مشترك بيمه گذاران مانند ريسك بيماري ،‌حادثه ، مرگ وازكارافتادگي يكي از اصول بيمه است كه اين موضوع لازمه تعاون بيمه اي  عادلانه است  . ميزان وكيفيت حمايت بيمه اي از ريسكها بايد متناسب با نوع ريسك باشد وشرايط ورودي بيمه شدگان نيز بايد به گونه اي باشد كه توازن صندوق بيمه  را ازبين نبردوحقي از ساير اعضاي صندق ضايع نگردد.  بطور مثال حمايت از بازماندگان بيمه شده متوفي : علم محاسبات بيمه اي مي گويدبراي گسترش حمايت ازبازمانده بيمه شدگان متوفي  مرگ ومير بيمه شدگان بايد براساس عمر انسان وجدول مرگ ومير سالهاي قبل محاسبه گردد . اميد زندگي ومتوسط عمر انسانها محاسبه شده  وبر اساس آمارمشخص شده قواعد ونرخ بيمه براي ورود افراد به محدوده بيمه گذاران تعيين گردد . قطعا فردپير تر وبيمارتر به مرگ نزديكتراست تا فرد جوانتر وسالمتر ميزان مستمري فردي كه در آغازين سالهاي بيمه گذاري فوت مي كند با توجه به اينكه از فردي كه بيش از 30سال سابقه كار دارد كمتر حق بيمه پرداخت كرده است بايد متفاوت باشد واين تفاوت عين عدالت است .ضمنا براي شمول افرادي كه احتمال مرگ در مورد آنها بالاتر است قواعد خاصي لازم است  تا آنها دروضعيت عادلانه اي  نسبت به ساير بيمه شدگاني كه سالهاي سال حق بيمه پرداخت نموده اند قرارگيرند

 نمونه ديگر: حمايت بيمه شدگان در برابر بيماري واز كارافتادگي است كه بايد براين اصل استوار باشد  ، بيمه شده اي كه قطعا بيمار لا علاج  ويا  دريك قدمي از كارافتادگي است  اگر به سادگي بتواند به جمع بيمه شدگان پيوسته واز حمايت بيمه اي برخوردار باشد مطمئنا موازنه مالي صندوق بيمه را بهم خواهد ريخت . چنين فردي با كمترين پرداختي بيشترين هزينه را به بيمه تحميل خواهد نمود . مقررات وقوانين نبايد طوري باشد چنين فردي  با برنامه ريزي قبلي بتواند مورد پوشش حمايت قرار گيرد .عقل سليم مي گويد همه افراد بايد دربرابر ريسكهاي نامشخص وغير قابل پيش بيني بيمه شوند نه آنكه بيمه گر ريسك قطعي را بيمه نمايد 

اصل دوم  : متناسب بودن حق بيمه پرداختي  با تسهيلات حمايتي دريافتي :

ميزان مستمري و تسهيلات دريافتي بيمه شدگان بايدمتناسب با مقدار پرداخت حق بيمه باشد ودر كليه فرمولهاي محاسباتي از جمله فرمول محاسبه ميزان مستمري بازنشستگي ، از كارافتادگي ، بيكاري وغرامت دستمزد ايام بيماري وكمك هزينه ازدواج مد نظر قرار گيرد. درسایر بیمه ها نرخ حق بیمه به تناسب ضریب ریسک خطر وبازه زماني پوشش حمايتي  تعیین می شود شرايط بیمه آتش سوزی برای  کارخانه ای که نزدیک مواد آتش زاست متفاوت تر از کارخانه مشابهی است که دور از مواد آتش زاست وحق بيمه ريسكي كه 2سال مورد حمايت است كمتراز حق بيمه همان ريسك است دريكسال پوشش حمايتي  . براساس اصل دوم بايد يك توازن علمي ورياضي بين پرداخت حق بيمه ودريافت  تسهيلات وجود داشته باشد . ميزان برخورداري از خدمات چه در آغاز چه در تداوم وچه در پايان بيمه پردازي بايد متناسب با وضعيت بيمه شده نسبت به ريسك وسا لهاي بيمه پردازي وي باشد .بطور مثال پرداخت حقوق بازنشستگي به  فردي كه  پس از 25سال  بيمه پردازي بازنشست مي گرددبايد كمتر از فردي باشد كه با شرايط مشابه پس از 30سال بازنشست شده است . واگر درشرايط خاصي به موجب قانون بطور مثال قانون مشاغل سخت وزيان آور فردي بازنشت شد در صورت عدم امكان پرداخت مستمري  كمتر بايد مابه التفاوت حق بيمه  پرداختي به نحو مقتضي توسط دولت يا كارفرما جبران گردد. نه آنكه جبران هزينه تحميلي  به ساير بيمه شدگان احاله شود .

 اصل سوم: تنوع خدمات حمايتي وتوسيع دايره بيمه شدگان 

 تنوع وتوسيع پوشش هاي بيمه اي  يكي از راههاي اعتبار بخشي وتضميني براي صندوقهاي بيمه اي است . برخي از ريسكها ممكن است براي بعضي از بيمه شدگان هيچ گاه اتقاق نيافتد مانند بيماري ويا از كارافتادگي .درصورت علمي بودن قوانين ورود ي خدمات بيمه اي وپرداختها هم در فضاي منطقي نهادينه مي شوند. فردي ممكن است 35سال بيمه پردازي كند و بعد فوت كند وفرد ديگري ممكن است پس از 5سال بيمه پردازي به جمع مستمري بگيران بپيوندد هر چه تنوع خدمات به بيمه گذران بيشتر باشد افراد بيشتري مي توانند بيمه شوند واشتياق عمومي براي بيمه گذاري افزونتر خواهد شد وافزايش مشتري بيمه اي  افزوني اعتبار صندوق را رقم خواهد زد .هرچه تعداد بيمه شدگان بيشتر باشد محاسبات بيمه اي دقيق تر مي گردد.ما معمولا براي محاسبات آماري بيمه اي از احتمال رياضي ونظري (خارج قسمت موارد مساعد به موارد ممكن )واحتمال رياضي تجربي ( خارج قسمت  آزمايشهاي مساعد به موارد ممكن )  استفاده مي كنيم .هر چه تعداد  موارد آزمايش شده بيشتر باشد احتمال نظري وتجربي مقارن هم خواهند گرديد واين اصل امكان محاسبات بيمه اي را براي بررسي وضعيت صندوق ، برنامه ريزي دريافت وپرداخت سهل تر خواهد نمود .نتيجه اينكه هر چه تعداد بيمه شدگان كه به صورت منطقي به عضويت صندوق در آمده اند بيشتر باشد استحكام مالي قوي تر ومحاسبات علمي تر خواهد شد .بنابراين  اصل تعددوتنوع  موضوعات حمايتي در صندوقهاي بيمه اي بسيار حائز اهميت است

 

اصل چهارم : مسئوليت افراد ي كه باعث ضرروزيان به سازمان مي شوند

 آنچه براين اصل پايدار است اينكه كه صندوق بيمه اي نبايد تاوان خسارت عمدي ويا سهوي اشخاص ثالثي كه باعث مي شوند هزينه غير معقولي بر آن وارد شود بپردازد .به موجب قانون مسئوليت مدني هر كس به ديگران ضرروخسارتي مي رساند مسئول جبران خسارت خواهد بود . بطور مثال فرد ضارب مقصر ويا راننده بي احتياطي كه باعث كاهش قدرت كار ويا فوت بيمه شده مي گردد قطعا بايد پاسخگوي خسارتي كه به سازمان  بيمه تحميل نموده باشد وكارفرمائي كه در اثر ناديده گرفتن اصول بهداشتي محيط كار ويا اغماض دستورات علمي تقسيم كار باعث ابتلا ء بيمه شده به بيماري ويا وقوع حادثه وبالتبع  از كارافتادگي وحادثه يا  فوت او گرددبايد خود خسارت وارده به سازمان بيمه را جبران كند .

اصل پنجم : شرايط درستي بيمه از نگاه شرعي

دربدو پيدايش بيمه عده اي آن را امري  خلاف شرع و فرآيندي  قمار گونه مي دانستند .استدلال اين گروه اين بود كه در عقد بيمه وضعيت يك طرف قرارداد نامشخص است .فردي بيمه مي شود وبه موجب شرايط بيمه گر مبالغي تحت عنوان حق بيمه پرداخت مي كند ، درمقابل چه چيزي مي خواهد دريافت كند ؟ معلوم نيست . چون ممكن است ريسكهاي موضوع بيمه هيچگاه براي افراد اتفاق نيافتد ،ممكن است هيچگاه بيمه شده بيمار ويا از كارافتاده نشود پس چون يكطرف قرارداد نامشخص است اين قرارداد غير شرعي وحرام است .درمقابل اين گروه عقيده غالبي وجوددارد كه مي گويد در عقد بيمه هردو طرف قرارداد مشخص است .دريك طرف بيمه گر حق بيمه را دريافت مي كند كه معلوم است در طرف ديگر به بيمه شده اين اطمينان داده مي شود كه در مقابل موضوعا ت بيمه اطمينان واحساس امنيت داشته باشد پس هردو طرف قرارداد مشخص است ودرعين حال يك همياري وتعاوني دسته جمعي است . در فرهنگ ديني ما تاكيد زيادي به مسئوليت شرعي افراد  وحكومت در مقابل تامين امنيت اجتماعي ديگران شده است ومشاركت همگاني كه بيمه يكي از مصاديق آن است درآموزه هاي ديني وقرآني نيز جايگاه برجسته اي دارد .  تكليف دولت و ساير اقشار جامعه براي كمك به مساكين ، فقرا ، ايتام ،درراه ماندگان، بدهكاران ، ايجاد الفت بين بندگان خداوآزاد سازي افراد دربند  همچنين تشويق دين مبين اسلام براي انفاق ، وقف ، قرض الحسنه وتاكيد قرآن به تعاون وهمياري از نمونه هاي بارز نگاه مثبت دين مبين اسلام به فعاليتهاي مشاركت مدارانه اجتماعي است . بي گمان بيمه چيزي جز تبلور يك مشاركت قانونمند اجتماعي براي اجرائي شدن حس نوع دوستي وتعاون انسانها نيست .پرواضح است درصورتيكه درفرآيند بيمه خدشه اي وارد شود واصول حاكم بر آن ناديده گرفته شود .هرگونه دريافت وپرداخت فاقد وجاهت شرعي خواهد بود واگر فردي با سوءاستفاده وتقلب زمينه بهرمندي خويش ويا اشخاص ثالثي را از مزاياي بيمه فراهم كند شرعا مسئول است .

+ نوشته شده در  شنبه سیزدهم آذر 1389ساعت 19:1  توسط حسین کشوری عسگرپور  |